ગુજરાત શ્રમયોગી કલ્યાણ બોર્ડ

કારખાના/સંસ્થાની વિગત

સંસ્થા એકાઉન્ટ નંબર *

સંસ્થાનુ નામ *

સરનામું *

સંસ્થા સંપર્ક *

શ્રમયોગીની વિગતો

શ્રમયોગીનુ નામ *

આધાર નં *

સરનામું *

મોબાઇલ નંબર *

શ્રમયોગી તથા તેના આશ્રિતો ની વિગત

ક્રમ

નામ

ઉંમર

અરજદાર સાથે સંબંધ

નોકરી/ધંધો કરે છે કે કેમ

અરજદારના આશ્રિત છે કે કેમ

1.

2.

3.

4.

5.

આશ્રિતના પુરાવા સ્વરૂપે રેશનીંગ કાર્ડ, ચૂંટણી કાર્ડ, આધાર કાર્ડ, લગ્નનું પ્રમાણપત્ર, જન્મનું પ્રમાણપત્ર(પુત્ર/પુત્રીના કિસ્સામાં) તથા સરકારશ્રી દ્વારા જારી કરવામાં આવેલ ઓળખપત્ર પુરાવાની પ્રમાણિત નકલ બીડવી. *

પ્રવાસ શરુ કરવાનું સ્થળ *

પ્રવાસનું સ્થળ *

પ્રવાસ શરુ કરવાની સંભવિત તારીખ *

પ્રવાસથી પરત આવવાની સંભવિત તારીખ *

પ્રવાસ સ્થળે રાત્રી રોકાણ કરનાર છે કે કેમ ? *

બાંહેધરી

આ અરજી ફોર્મમાં દાર્શવેલ શરતો મેં વાંચી અને તે મને બંધનકર્તા છે. આ શરતોને આધિન રહીને મને વિહારધામ યોજનાનો લાભ મંજુર કરવામાં આવીયો છે. તે જાણી સમજી વિચારી ને આ બાંહેધરી આપું છું
આ વિહારધામ યોજનાનો લાભ ............. ના બ્લોક વર્ષ દરમ્યાન મારા પતિ/પત્ની એ લીધો નથી.
આ અરજી ફોર્મમાં રજુ કરવાનામાં આવેલ તમામ માહિતી/વિગત સાચી અને ખરી છે અને જે કોઈ માહિતી/વિગત ખોટી,અધૂરી કે ગેરશિસ્ત દોરનારી માલુમ પડશે તો બોર્ડના આદેશ અન્યવે મેં મેળવેલી રજા પ્રવાસ રાહતની રકમ બોર્ડને પરત ભરપાઈ કરી આપવા બંધાવું છું અને તે મારા માસિક વેતનમાંથી ....................... (સંસ્થા/કંપની/ફેક્ટરીનું નામ ) કપાત કરીને બોર્ડમાં જમા કરાવી શકાશે તે માટે તેમને આથી અધિકૃત કરું છું.

પ્રમાણપત્ર

આથી પ્રમાણપત્ર આપવામાં આવે છે કે , શ્રી/શ્રીમતિ ............................ અત્રેની કંપની/ફેક્ટરી/યુનિટમાં છેલ્લા.........વર્ષથી નોકરી કરે છે. અને તેઓ હાલમાં .............. હોદ્દા ઉપર ફરજ બજાવે છે. અત્રેની કંપની/ફેક્ટરી/યુનિટ સંસ્થા દ્વારા છેલા ત્રણ વર્ષનો લેબર ફંડ નિયમિત રીતે ભરવામાં આવેલ છે જેમાં ઉક્ત કર્મચારીના વેતનમાંથી પણ શ્રમયોગી ના ફાળા તરીકેની રકમ નિયમિતપણે કપાત કરી ને જમા કરવામાં આવેલ છે અત્રેની કંપની/ફેક્ટરી/યુનિટ સંસ્થા નો બોર્ડ ખાતે નો લેબર વેલ્ફર ફંડ એકાઉન્ટ નંબર ................... છે અત્રે ની કંપની/ફેક્ટરી/યુનિટ સંસ્થા બેંક/એલઆઈસી/બોર્ડ/નિગમ દ્વારા શ્રમયોગીઓને આ ફોર્મમાં દર્શાવે સ્થળે પ્રવાસ કરવા માટે કોઈપણ પ્રકારની નાણાકીય સહાય આપવામાં આવેલ નથી.

પ્રવાસથી પરત આવીયાં બાદ રજુ કરેલ પુરાવા

પ્રવાસ શરુ કરવાની તારીખ *

પ્રવાસ પૂર્ણ થયાની તારીખ *

પ્રવાસનું સ્થળ *

(1) રેલવેની વિગતો

રેલવેમાં જતાની ટિકિટ નંબર *

રેલવેમાં જતાની તારીખ *

રેલવેનું જતાનું ભાડું *

રેલવેનું પરતની ટિકિટ નંબર *

રેલવેનું પરતની તારીખ *

રેલવેનું પરતનું ભાડું *

(2) એસ.ટી.ની વિગતો

એસ.ટી.માં જતાની ટિકિટ નંબર *

એસ.ટી.માં જતાની તારીખ *

એસ.ટી.માં જતાનું ભાડું *

એસ.ટી.નું પરતની ટિકિટ નંબર *

એસ.ટી.નું પરતની તારીખ *

એસ.ટી.નું પરતનું ભાડું *

વિહારધામ સ્થરે કુલ રાત્રી રોકાણ *

કુલ ખર્ચ *

કુલ વ્યક્તિ *

કેપ્ચા *

વિહારધામ માટે ના નિયત સ્થળો :(નીચે દર્શાવેલ ઠાલો પૈકી એક જ સ્થળ પસંદગી કરવાની રહેશે )

1. માઓઉટ આબુ

2. સાપુતારા

3. ઉભરાટ/દાંડી/નવસારી

4. તિથલ/વલસાડ

5. પાવાગઢ/ચાંપાનેર

6. તુલશીશ્યામ/ શાશાનગીર

7. મધુબન ડેમ/ સેલવાશા

8. શુક્લ તીર્થ /ભરૂચ

9. ચોરવાડ/વેરાવળ

10. સોમનાથ/વેરાવળ

11. દ્વારકા/બેડદ્વારકા

12. કાયાવરોહણ/વડોદરા

13. દીવ

14. દમણ

15. પિરોટન/જામનગર

16. આશાપુરા/માતાનો મઢ/ભુજ

17. ગિરનાર/જૂનાગઢ

18. શેત્રુંજી/પાલીતાણા

19. તારંગાહીલ/ધરોઈ ડેમ

20. કેવડિયા કોલોની (નર્મદા ડેમ)

21. અંબાજી

22. અમદાવાદ

23. ગાંધીનગર

24. પોરબંદર

25. કબીરવડ/નર્મદા

26. મોઢેરા/સૂર્યમંદિર

27. બહુચરાજી

28. સાસણગીર - ગીર

29. ઊંઝા

30. ખોડલ

31. સિંદસર

32. ઝાઝરખા

33. પરબવાવડી

34. વીરપુર

35. સારંગપુર

36. બગદાણા

37. ગણેશપુરા - અરણેજ

38. સિદ્ધપુર - વડનગર

39. આજવા - નિમેટા

વિહારધામ યોજના

આ યોજના હેઠળ શ્રમયોગી તથા તેમના આશ્રિતો (કુટુંબની વ્યાખ્યામાં આવતા)સભ્યો એટલે કે (અ) આરાજદાર પોતે (બ) પતિ અથવા પત્ની (ક) બાળકો (ડ) આશ્રિતો હોય તેવા માતા પિતા (ઈ) આશ્રિતો ભાઈ બેહન (અપરણિત ભાઈ 25 વર્ષ/અપરણિત બેહન 35 વર્ષ) તે પૈકીના વધુમાં વધુ 4 (ચાર) વ્યક્તિની મર્યાદામાં ઉક્ત દર્શાવેલા સ્થળે પૈકીના કોઈપણ એક સ્થળે પ્રવેશ જવા અને પરત આવવા માટે રેલ્વે (બીજો વર્ગ)/એસ.ટી. ભાડું મળવાપાત્ર થશે.

શરતો

1. આ યોજનાનો લાભ શ્રમયોગીઓ જે નાણાકીય વર્ષમાં મેળવવા ઇચ્છતા તે નાણાકીય વર્ષ આગાઉના સળંગ ત્રણ વર્ષ દરમિયાન તેમની સંસ્થા/યુનિટ દ્વારા લેબર વેલ્ફર ફંડ નિયમિત રીતે ભરાયેલ હશે તેવી જ સંસ્થા/યુનિટના શ્રમયોગીઓને આ લાભ મળવાપાત્ર હશે.

2. આ યોજનાનો લાભ બે વર્ષના બ્લોકમાં એક જ વાર આપવામાં આવશે. હાલમાં બ્લોક વર્ષ 2014-2015 અને 2015-2016 રહેશે.(ત્યાર પછીનો બ્લોક દા.ત. વર્ષ 2016-2017 અને 2017-2018 રહેશે.)

3. જે તે સંસ્થામાંથી ગુજરાત શ્રમયોગી કલ્યાણ બોર્ડ દ્વારા નિર્દેષ્ટ કરવામાં આવેલ સ્થળે પ્રવાસ કરવા અંગે નાણાકીય સહાય/એલ.ટી.સી. આપવામાં આવેલું નથી.તે અંગે સંસ્થા નું પ્રમાણપત્ર રજુ કરવાનું રહેશે.(નમૂનો સામેલ છે)

4. પતિ/પત્ની બને શ્રમયોગી હોય તે બનેમાંથી એકને જ આ યોજનાનો નો લાભ મળશે.

5. આ યોજના હેઠળ લાભ લેવા ઇચ્છુક શ્રમયોગીઓએ વેલ્ફર કમિશનર શ્રીને નિયત કરવામાં આવેલ અરજી પત્રકમાં અરજી કરી કચેરીની લેખિત પૂર્વમંજૂરી બાદ જ પ્રવાસ કરવાનો રહેશે.

6. આ યોજના નો લાભ દર્શાવેલ સ્થળો પૈકી કોઈપણ એક સ્થળ પૂરતોજ માર્યાદિત રહેશે પ્રવાસ સ્થળે જવા આવા માટે એસ ટી નો ઉપયોગ કરવામાં આવીયો હોય તો રેલ્વે ભાડા ની રકમ ચુકવામાં આવશે (ટિકિટ રજુ કરવાની રહેશે )

7. ખાનગી ઉછીની ભાડે થી વાહન માં મુસાફરી કરવામાં આવે તેવા કિસ્સામાં પ્રવાસ ના સ્થળે જવા માટે રાજ્ય સરકાર સંચાલિત સડક વાહન ભાડા ની મર્યાદા માં નાણા ચૂકવા માં આવશે

8. પ્રવેશ ના સ્થળે રાત્રી રોકાણ કરવાનું હોય તો અરજી ફોર્મ માં ફરજીયાત પણે દર્શાવું પડશે

9. જે સ્થળે પ્રવાસ જવાની મંજૂરી આપવામાં આવેલ છે તેજ સ્થળે રાતી રોકાણ કરવાનું રહેશે અન્ય સ્થળે રાત્રી રોકાણ કરેલ હશે તો રાત્રી રોકાણ ના નાણા ચુકવામાં આવશે નહિ

10. રાત્રી રોકાણ દરમિયાન રહેઠાણ ની વ્યવસ્થા રૂપે એક વ્યક્તિ દીઠ 200/- ની મર્યાદા માં હોટેલ ધર્મ શાળા માં રહેવાનું ભાડું ચુકવામાં આવશે પ્રવાસ ના સ્થળે રાત્રી રોકાણ ના પુરાવો (હોટેલ ધર્મ શાળા વગેરે માં રાત્રી રોકાણ કર્યા નો ) રજુ કરવાનો રહેશે.

11. પ્રવાસ એક જ દિવશ માં પૂર્ણ કરવામાં આવનાર હોય અને પ્રવાસ ના સ્થળે રાત્રી રોકાણ કરવાનું ના હોય તેવા કિસ્સા માં રહેઠાણ અંગે નો પુરાવો રજૂ કરવાનો રહેતો નથી.

12. સંસ્થા દ્વારા સુઆયોજેન સ્વરૂપે સૌ શ્રમ યોગી ઓ ને વિહારધામ અન્યવે પ્રવાસ લઇ જવા માંગતા હોય તેવા કિસ્સા માં અરજી ફોર્મ ક્રમ -4 ની વિગત કંપની ના લેટરપેડ ઉપર અલગથી રજુ કરવાની રહેશે લાભાર્થી ઓ ના નામ દર્શાવી તેઓ પ્રતિ શાહી મેળવી યાદી રજુ કરવાની રહેશે

13. સંસ્થા દ્વારા સુઆયોજેન સ્વરૂપે તેઓ ની સંસ્થા માં કામ કરતા સૌ શ્રમ યોગી વતી એક જ ફોર્મ માં અરજી કરવામાં આવે અને કર્મ ચારી વતી ભાડું તથા રાત્રિ રોકાણ નો ખર્ચ ચૂકવે તેવા કિસ્સા માં અંત્રે થી ચુકવામાં આવતી ભાડા ની રકમ તથા રાત્રિ રોકાણ નો ખર્ચ સંબંધિત કંપની ને ચૂકવા માં આવશે

14. સંસ્થા દ્વારા શ્રમ યોગી એઓ ને પ્રવાસ લઇ જવા માં આવે ત્યારે તેમને આ યોજના નું બેનર વાહન ઉપર લાગવાનું રહેશે અને તેના ફોટો ગ્રાફ આપવાના રહેશે

15. પ્રવાસ પૂર્ણ થયા બાદ એક માસ ની અંદર જરૂરી પુરાવા રજુ કરી કલેઇમ કરવાનો રહેશે

ઉપરોક્ત જણાવેલ તમામ વિગતો સંપૂર્ણ સાચી છે, જો ખોટી પૂરવાર થાય તો હું ગુન્હાને પાત્ર છું.